MODULO DI RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AD ASYAGO 2020


(*) Campi obbligatori

DATI DELLO STUDENTE

Cognome studente: (*)
Nome studente: (*)
Genere: Maschio Femmina
Settimana di preferenza: 13-17/07/2020 20-24/07/2020
Cellulare:
E-mail: (*)
Breve descrizione dello studente:
(Interessi, passioni, sport...)

DATI TUTOR SCOLASTICO (O INSEGNANTE DI RIFERIMENTO)

Cognome insegnante: (*)
Nome insegnante: (*)
Cellulare insegnante (se disponibile):
E-mail insegnante: (*)

DATI DELLA SCUOLA

Nome della scuola: (*)
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ...):
CAP:
Citta' (Paese, provincia, ...) (*)
Tipo di scuola:
In caso di altra scuola indicare il tipo:
Codice meccanografico :

TRATTAMENTO DATI

Autorizzo il trattamento dei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003. I dati raccolti saranno utilizzati dall'Universita' di Padova solo ai fini dell'iscrizione allo stage.

autorizzo     non autorizzo
   
NB:
L'invio della richiesta non garantisce in nessun modo la partecipazione allo stage. La lista dei partecipanti sara' stilata principalmente in base all'ordine temporale con cui arrivano le richieste e fino ad esaurimento posti.


Ultimo aggiornamento: 22 gennaio 2020