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(*) Campi obbligatori
| Cognome studente: | (*) | ||
| Nome studente: | (*) | ||
| Genere: | Maschio Femmina | ||
| Settimana di preferenza: | 13-17/07/2020 20-24/07/2020 | ||
| Cellulare: | |||
| E-mail: | (*) | ||
| Breve descrizione dello studente:
(Interessi, passioni, sport...) |
| DATI TUTOR SCOLASTICO (O INSEGNANTE DI RIFERIMENTO) | |||
| Cognome insegnante: | (*) | ||
| Nome insegnante: | (*) | ||
| Cellulare insegnante (se disponibile): | |||
| E-mail insegnante: | (*) |
| DATI DELLA SCUOLA | |||
| Nome della scuola: | (*) | ||
| Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ...): | |||
| CAP: | |||
| Citta' (Paese, provincia, ...) | (*) | ||
| Tipo di scuola: | |||
| In caso di altra scuola indicare il tipo: | |||
| Codice meccanografico : |
| TRATTAMENTO DATI | |||
| Autorizzo il trattamento dei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003. I dati raccolti saranno utilizzati dall'Universita' di Padova solo ai fini dell'iscrizione allo stage. |
autorizzo non autorizzo |
| NB: | |||
| L'invio della richiesta non garantisce in nessun modo la partecipazione allo stage. La lista dei partecipanti sara' stilata principalmente in base all'ordine temporale con cui arrivano le richieste e fino ad esaurimento posti. |